Pro-Здоровье 
Принципиальное отличие КТ от традиционной рентгенографии заключается в том, что на формирование изображения не оказывает влияние число, форма, объем и взаимное расположение тканей, через которые проходят рентгеновские лучи, что существенно увеличивает объем диагностической информации.
Компьютерная томография (КТ) представляет собой рентгеновский метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры органов и тканей. В основе метода лежит измерение и сложная компьютерная обработка разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Проведение КТ https://medscannet.ru/kt/ в онкологическом центре позволяет получать детальные послойные изображения практически всех отделов организма, которые формируются при автоматическом продольном движении стола с пациентом вдоль рентгеновской трубки, по периферии которой расположены излучатели и приемники.
Современные мультиспиральные компьютерные томографы позволяют производить несколько срезов одновременно, что не только ускоряет время исследования, но и повышает его разрешающую способность. После получения серии снимков врач может построить изображение исследованной области в трех взаимно перпендикулярных проекциях или создать полноценную трехмерную модель.
Для онкологической практики это имеет ключевое значение, поскольку дает возможность оценить пространственное взаимоотношение опухоли с окружающими органами и сосудами, без чего на современном этапе невозможно корректно планировать лечение пациента со злокачественным новообразованием.
Чувствительность КТ при выявлении онкологических поражений достигает 83% при специфичности 85%, что делает этот метод одним из основных инструментов уточняющей диагностики в онкологии. Исследование может выполняться как с внутривенным контрастным усилением, так и без него, в зависимости от клинической задачи и локализации патологического процесса.
Роль КТ в первичном выявлении и дифференциальной диагностике опухолей
Первичное обнаружение злокачественного новообразования первый и критически важный этап онкологической диагностики. КТ часто применяется в ситуациях, когда другие методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование или традиционная рентгенография, не позволяют получить достаточную информацию о положении и размерах подозрительного образования.
Высокая чувствительность метода особенно ценна при обнаружении легочных образований, где КТ демонстрирует значительно большую диагностическую эффективность по сравнению с обзорной рентгенографией грудной клетки.
Метод эффективен для визуализации опухолей различных локализаций. При исследовании органов грудной клетки КТ позволяет выявить как первичные опухоли легких, так и метастатические очаги. В брюшной полости сканирование с внутривенным контрастированием дает возможность обнаружить метастазы в печени, надпочечниках и других органах.
Для оценки головного мозга и выявления метастатических очагов также используется КТ, хотя в ряде клинических ситуаций предпочтение может отдаваться магнитно-резонансной томографии.
Особую роль играет внутривенное контрастирование более 95% исследований в ведущих онкологических центрах выполняется с его применением. Йодсодержащий контрастный препарат вводится через предварительно установленный в вену тонкий катетер с помощью автоматического инжектора. В зависимости от протокола исследования стол может проходить через томограф несколько раз (от 2 до 4), чтобы зафиксировать различные стадии распространения контраста в сосудах и тканях.
Это позволяет оценить степень кровоснабжения опухоли, ее сосудистую архитектонику и характер накопления контрастного вещества, что имеет решающее значение для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований.
В детской онкологии КТ широко применяется для уточняющей диагностики злокачественных новообразований, выявленных при УЗИ или традиционной рентгенографии. При диагностике опухолей костей, таких как остеосаркома и саркома Юинга, а также при изучении состояния легких исследование может проводиться без введения контрастного препарата.
Однако при опухолях средостения (включая лимфомы), головы и шеи, забрюшинного пространства (нефробластома, нейробластома), брюшной полости (гепатобластома, опухоли поджелудочной железы) КТ выполняется с контрастированием для детальной визуализации структуры новообразования и его взаимоотношений с магистральными сосудами. В педиатрической практике используются специальные программы, позволяющие снижать лучевую нагрузку на организм ребенка в зависимости от его возраста.
Оценка распространенности опухолевого процесса! Стадирование и планирование лечения
После гистологической верификации злокачественного новообразования ключевой задачей становится определение распространенности опухолевого процесса стадирование заболевания. От точности этого этапа напрямую зависит выбор терапевтической стратегии: будет ли это хирургическое вмешательство, лучевая терапия, системная лекарственная терапия или их комбинация.
КТ позволяет с высокой достоверностью оценить локализацию, протяженность и особенности патологических изменений, их взаимосвязь с окружающими органами и тканями. Для корректного стадирования критически важно определить:
- размеры первичной опухоли и ее инвазивный рост в соседние структуры;
- состояние регионарных лимфатических узлов;
- наличие отдаленных метастазов в других органах.
КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием позволяет комплексно оценить все эти параметры в рамках одного исследования. При подозрении на метастатическое поражение головного мозга выполняется отдельное сканирование с соответствующим протоколом.
Современные возможности постобработки изображений существенно расширяют диагностические возможности метода. Трехмерные реконструкции позволяют хирургу детально изучить анатомию опухоли и спланировать оперативное вмешательство еще до его начала. КТ-флюороскопия визуализация в режиме реального времени применяется для контроля интервенционных процедур, включая биопсию и предоперационную маркировку опухолевых образований.
Высокое качество визуализации при КТ позволяет получать материал для цитологического и гистологического исследования из самых труднодоступных мест с минимальным риском осложнений. Наиболее часто к КТ как к методу лучевого контроля прибегают при биопсиях новообразований легких, средостения и костей. В ведущих центрах интервенционные вмешательства под контролем КТ реализуются с использованием самых передовых технологий навигации, в том числе роботизированных пункционных приставок к КТ-аппарату.
Оценка эффективности противоопухолевого лечения с использованием критериев RECIST
Мониторинг ответа опухоли на проводимую терапию одна из важнейших функций КТ в онкологической практике. Для объективной количественной оценки регрессии или прогрессии заболевания разработаны стандартизированные критерии, наиболее распространенными из которых являются RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors).
Система RECIST 1.1, оптимизированная в 2009 году, в настоящее время является основой оценки эффективности терапии солидных опухолей. Ключевые принципы этой методологии включают строгие требования к проведению и интерпретации визуализирующих исследований. Для КТ регламентируется толщина среза не более 5 мм, обязательное использование внутривенного контрастного усиления, а поле обзора должно включать все анатомические области, где были выявлены целевые очаги.
Измеряемые и неизмеряемые очаги
В терминологии RECIST опухолевые очаги классифицируются на измеряемые и неизмеряемые. Измеряемыми считаются солидные образования диаметром не менее 10 мм в аксиальной плоскости при спиральной КТ с толщиной среза 5 мм. Для лимфатических узлов критерием измеряемости служит размер по короткой оси не менее 15 мм.
К неизмеряемым относятся: очаги менее 10 мм; лимфатические узлы размером 10–14 мм по короткой оси; лептоменингеальные метастазы; асцит, плевральный и перикардиальный выпот; лимфогенный канцероматоз; органомегалия; костные метастазы без мягкотканного компонента. Следует подчеркнуть, что кистозные или некротические поражения не рекомендуются для использования в качестве измеряемых очагов, за исключением случаев, когда они имеют солидный компонент, поддающийся измерению.
Процедура выбора целевых очагов
- До начала противоопухолевой терапии врач-рентгенолог совместно с онкологом отбирает целевые очаги, за которыми в дальнейшем будет вестись динамическое наблюдение. Количество целевых очагов не должно превышать пяти в организме и двух в одном органе (парные органы считаются одним). Предпочтение отдается наиболее крупным и хорошо описанным образованиям, воспроизводимость измерений которых максимальна.
- Для каждого целевого очага фиксируется наибольший диаметр, а для лимфатических узлов короткая ось. Все измерения суммируются, формируя базовую сумму наибольших размеров (SLD Sum of Longest Diameters). Важно, что очаги, подвергавшиеся лучевому лечению, не следует относить к целевым из-за возможных постлучевых изменений, искажающих картину.
- При контрольных исследованиях измеряются те же очаги, даже если они перестали быть наиболее крупными. Если очаг распадается на отдельные фрагменты, рассчитывается сумма самых длинных диаметров образовавшихся фрагментов. При слиянии нескольких очагов измеряется только самый длинный диаметр слившегося образования.
- Лимфатические узлы, уменьшившиеся до нормального размера (менее 10 мм по короткой оси), продолжают включаться в сумму целевых поражений с присвоением значения 5 мм (если узел более не определяется).
Категории ответа на лечение
На основании динамики суммарного размера целевых очагов и оценки нецелевых поражений устанавливается одна из четырех категорий ответа.
- Полный ответ (CR Complete Response) констатируется при исчезновении всех внеузловых целевых образований и нормализации всех патологических лимфатических узлов до размера менее 10 мм по короткой оси. Нецелевые очаги также должны исчезнуть, а уровень опухолевых маркеров нормализоваться.
- Частичный ответ (PR Partial Response) фиксируется при уменьшении суммы наибольших размеров целевых очагов не менее чем на 30% по сравнению с исходным исследованием.
- Прогрессирование заболевания (PD Progressive Disease) определяется при увеличении суммы наибольших размеров не менее чем на 20% по сравнению с наименьшим значением за все время наблюдения (так называемый "надир"), при этом абсолютное увеличение должно составлять не менее 5 мм. Появление одного или нескольких новых опухолевых очагов также расценивается как прогрессирование.
- Стабилизация заболевания (SD Stable Disease) промежуточная категория для всех случаев, которые не соответствуют критериям частичного ответа или прогрессирования.
Особого внимания заслуживает оценка нецелевых очагов, которая проводится качественно. Прогрессирование нецелевых очагов должно быть бесспорным, чтобы его можно было квалифицировать как PD. В сомнительных случаях рекомендуется продолжить наблюдение до следующей контрольной точки.
Особые случаи и дополнительные возможности КТ в онкологическом мониторинге
При оценке костных очагов измеряемым считается только мягкотканный компонент остеолитических метастазов, тогда как остеобластические очаги относятся к неизмеряемым образованиям. Остеосцинтиграфия и ПЭТ/КТ могут использоваться для оценки появления или исчезновения очагов, но не подходят для измерения их размеров в рамках критериев RECIST.
Для некоторых типов опухолей применяются альтернативные критерии оценки. Например, для лимфом используются критерии Cheson, для опухолей головного мозга критерии RANO, для гепатоцеллюлярного рака mRECIST, а для гастроинтестинальных стромальных опухолей критерии Choi, учитывающие не только изменение размеров, но и плотность образования в единицах Хаунсфилда (HU).
Критерии Choi предусматривают оценку ответа при уменьшении диаметра очага на 20% или снижении плотности на 40 HU, что особенно актуально для опухолей, чувствительных к таргетной терапии.
В последние годы все большее распространение получает ПЭТ/КТ, однако КТ-компонент этого исследования обычно имеет более низкое качество по сравнению с диагностической КТ и не должен использоваться для оценки динамики очагов. ПЭТ/КТ может применяться для подтверждения прогрессирования при появлении новых ФДГ-позитивных очагов, но только при условии, что гиперфиксация радиофармпрепарата в очаге более чем в 2 раза превышает окружающую ткань.
Практические аспекты и рекомендации для пациентов
Процедура КТ-сканирования с контрастированием занимает не более 10–15 минут, но требует неподвижного состояния пациента. При исследовании детей младшего возраста или беспокойных пациентов может потребоваться краткосрочная седация или наркоз, в таких случаях исследование проводится строго натощак. В ряде ситуаций для лучшей визуализации кишечника пациенту перед исследованием дают выпить разбавленный контрастный препарат.
Важным практическим аспектом является строгое соблюдение идентичности параметров визуализации при проведении контрольных исследований. Толщина среза, протокол контрастирования и временные интервалы сканирования должны быть одинаковыми во всех временных точках, чтобы обеспечить сопоставимость результатов. Смена метода исследования допустима лишь при выявлении противопоказаний к исходному методу.
В наиболее тяжелых случаях КТ-исследование в динамике значительно расширяет возможности оценки эффектов неоадъювантной химиолучевой терапии. Совокупность клинических и инструментальных методов, дополненная КТ, позволяет подойти к объективной количественной оценке регрессии опухоли и принять обоснованное решение о дальнейшей тактике ведения пациента.
Для обеспечения максимальной информативности КТ-мониторинга рекомендуется при первом исследовании тщательно документировать все очаги поражения, включая те, которые не были выбраны в качестве целевых. Это позволит при контрольных сканированиях корректно оценивать динамику нецелевых очагов и своевременно выявлять появление новых образований.
| Критерий | Тип опухоли | Параметры оценки | Порог частичного ответа | Порог прогрессирования |
|---|---|---|---|---|
| RECIST 1.1 | Солидные опухоли | Сумма наибольших диаметров | Уменьшение ≥30% | Увеличение ≥20% (+5 мм) |
| Критерии Choi | GIST | Диаметр + плотность (HU) | Уменьшение ≥20% или снижение HU ≥40 | Увеличение ≥20% или повышение HU ≥40 |
| Критерии Cheson | Лимфомы | Сумма произведений диаметров | Уменьшение ≥50% | Увеличение ≥50% или новые очаги |
| Критерии RANO | Опухоли головного мозга | Двумерное измерение + клиника | Уменьшение ≥50% | Увеличение ≥25% или новые очаги |
| mRECIST | Гепатоцеллюлярный рак | Измерение жизнеспособной ткани | Уменьшение ≥30% | Увеличение ≥20% или новые очаги |
Ключевой принцип КТ-мониторинга строгое соблюдение идентичности протоколов исследования во всех временных точках для обеспечения сопоставимости результатов и корректной интерпретации динамики опухолевого процесса.